Dietro la carenza di cure per i pazienti affetti da cancro dalla chemioterapia

Stephanie Scanlan è venuta a conoscenza della carenza di farmaci chemioterapici di base questa primavera nel modo più spaventoso. Due dei tre farmaci solitamente utilizzati per curare il suo raro cancro alle ossa erano troppo scarsi. Avrebbe dovuto andare avanti senza di loro.

La signora Scanlan, 56 anni, direttrice di un affollato ufficio statale a Tallahassee, in Florida, aveva cercato i farmaci per mesi mentre il cancro si diffondeva dal polso alla costola fino alla colonna vertebrale. Entro l’estate era chiaro che il suo polso sinistro e la sua mano avrebbero dovuto essere amputati.

«Sono spaventata a morte», ha detto mentre affrontava l’intervento. “Questa è l’America. Perché dobbiamo scegliere chi salvare?”

L’interruzione quest’anno delle forniture di farmaci chemioterapici chiave ha concretizzato i peggiori timori dei pazienti – e del sistema sanitario in generale – perché alcune persone con tumori aggressivi non sono state in grado di ottenere le cure di cui hanno bisogno.

Questi farmaci e centinaia di altri farmaci generici, tra cui l’amoxicillina per trattare le infezioni e il fentanil per sedare il dolore durante l’intervento chirurgico, continuano a scarseggiare. Ma l’aggravarsi della crisi non ha favorito soluzioni per migliorare la distribuzione dei farmaci generici, che costituiscono il 90% delle prescrizioni negli Stati Uniti.

Il dottor Robert Califf, commissario della Food and Drug Administration, ha delineato i cambiamenti che l’agenzia potrebbe apportare per migliorare la situazione. Ma ha detto che la radice del problema “è dovuta a fattori economici che non controlliamo”.

«Sono al di là del mandato della FDA», ha detto.

Il senatore Ron Wyden, democratico dell’Oregon e presidente della commissione finanziaria del Senato, è d’accordo. «Una parte sostanziale di questi fallimenti del mercato sono causati dal consolidamento dell’acquisto di farmaci generici da parte di un piccolo gruppo di intermediari sanitari molto potenti», ha affermato un’udienza questo mese.

Nelle interviste, più di una dozzina di attuali ed ex dirigenti affiliati all’industria dei farmaci generici hanno descritto molti rischi che scoraggiano un’azienda dall’aumentare la produzione che potrebbe alleviare le carenze.

Hanno affermato che i prezzi sono stati spinti così in basso che la produzione di medicinali salvavita potrebbe portare alla bancarotta. È un sistema in cui più di 200 produttori di farmaci generici competono, a volte ferocemente, per contratti con tre società intermediarie che sorvegliano la porta di un vasto numero di clienti.

In alcuni casi, i produttori di farmaci generici offrono prezzi stracciati per sconfiggere i rivali per ottenere accordi ambiti. In altri casi, gli intermediari – chiamati organizzazioni di acquisto di gruppo – chiedono prezzi più bassi giorni dopo aver firmato un contratto con un produttore di farmaci.

La pressione al ribasso sui prezzi – senza dubbio spesso un vantaggio per i portafogli di pazienti e contribuenti – è intensa. Gli acquirenti del gruppo competono tra loro per offrire agli ospedali i prodotti al prezzo più basso, cosa che secondo le società intermediarie va a vantaggio anche dei consumatori. Guadagnano compensi dai produttori di farmaci in base alla quantità di farmaci acquistati dagli ospedali.

“Il modello di business è rotto”, ha affermato George Zorich, farmacista e dirigente in pensione dell’industria dei farmaci generici. «È ottimo per i GPO. Non eccezionale per i produttori di farmaci, non eccezionale per i pazienti in alcuni casi.»

Molti medici vorrebbero poter fare di più per dare ai malati di cancro i medicinali di cui hanno bisogno.

«Ogni medico che conosco sarebbe entusiasta di pagare di più per una fornitura affidabile di un farmaco di qualità», ha affermato il dottor Andrew Shuman, chirurgo oncologico dell’Università del Michigan ed esperto di carenza di farmaci.

In un discorso agli intermediari della fornitura di farmaci il mese scorso, il dottor Califf li ha esortati a “pagare di più”, affermando che ciò migliorerebbe l’accesso ai prodotti medici e sarebbe “favore per gli affari”.

Negli ultimi anni i prezzi sono diminuiti per due dei tre farmaci che inizialmente erano stati offerti alla signora Scanlan per curare il suo cancro. In quegli anni, Intas Pharmaceuticals, un gigante dei farmaci generici in India, guadagnò costantemente quote di mercato mentre altre aziende se ne andarono, secondo i dati della Farmacopea statunitense, un’organizzazione no-profit che monitora la carenza di farmaci.

Ma l’azienda ha dovuto fermare la produzione negli Stati Uniti per far fronte a problemi di qualità citati dalla FDA dopo un’ispezione a sorpresa di uno dei suoi vasti stabilimenti in India. Gli ispettori avevano scoperto che gli addetti al controllo qualità distruggevano e gettavano acido su documenti chiave. La chiusura della produzione ha innescato uno shock dell’offerta a febbraio che si sarebbe fatto sentire a livello nazionale.

Quasi tutti i principali centri oncologici statunitensi hanno riferito nei sondaggi di aver dovuto affrontare carenze di chemioterapia la scorsa primavera ed estate. Un sondaggio pubblicato ad agosto trovato quello quasi il 60% degli oltre 1.000 farmacisti intervistati ha ritenuto la carenza di farmaci chemioterapici “di grave impatto”.

La Intas ha recentemente ripreso la produzione, ma la FDA elenca ancora i farmaci come scarseggianti. I principali centri oncologici riferiscono che le carenze si stanno attenuando, anche se persistono preoccupazioni per le scorte nelle aree rurali.

I farmaci scarsi sono economici ed essenziali e hanno rivoluzionato il loro campo decenni fa, curando per la prima volta alcuni pazienti con cancro ai testicoli, ai polmoni, alle ovaie, al pancreas e al seno, dicono gli oncologi.

Il cancro della signora Scanlan, chiamato osteosarcoma, è stato ritenuto curabile per circa il 65% dei pazienti dopo che il cisplatino è stato aggiunto al regime terapeutico negli anni ’70.

La cartella clinica della signora Scanlan descrive le sue cure. Per il trattamento in primavera ed estate, a marzo ha ricevuto solo un’infusione di un farmaco gemello, il carboplatino, presso lo Shands Hospital dell’Università della Florida a Gainesville.

Con il passare dei mesi, il cancro della signora Scanlan si è diffuso più profondamente nelle sue ossa. È stata indirizzata al Tallahassee Memorial Hospital che, a causa della carenza, l’ha curata con un farmaco chemioterapico. Il centro ha poi indirizzato la signora Scanlan alla sede della Mayo Clinic a Jacksonville in aprile, secondo la sua cartella clinica.

Eppure, anche nello scintillante avamposto del sistema medico d’élite della Florida, la signora Scanlan non è riuscita a sottoporsi ai trattamenti chemioterapici.

A maggio, stava per affrontare un intervento chirurgico, ma avrebbe potuto avere diritto alla riparazione del polso piuttosto che all’amputazione. Gli appunti nei suoi documenti del suo chirurgo oncologico della Mayo, la dottoressa Courtney Sherman, dicono che dipenderà da come la signora Scanlan ha risposto al trattamento, anche se «non sta ricevendo la chemioterapia standard a causa delle carenze».

A maggio e giugno, sia la signora Scanlan che il dottor Sherman hanno sollecitato il dottor Steven Attia, un oncologo della Mayo, a ordinare le infusioni. La signora Scanlan ha inviato un’e-mail al dottor Attia: «Una domanda: Mayo non ha la chemio di cui ho effettivamente bisogno?»

Il dottor Attia ha rifiutato le richieste di commento. Samiha Khanna, portavoce della Mayo, ha negato che il suo sito a Jacksonville abbia subito una carenza di farmaci contro il cancro e ha confermato che Mayo non ha somministrato la chemioterapia alla signora Scanlan. La signora Khanna ha anche rinviato le domande al Tallahassee Memorial.

Nel corso della sua carriera nel campo dei farmaci generici, Jeff Herzfeld, farmacista ed ex dirigente dei farmaci generici che lavora come consulente, ha visto il settore trasformarsi da un campo con profitti modesti a uno spietato.

All’inizio sembrava che nessuno avrebbe realizzato profitti elevati nel settore dei generici. Con la scadenza dei brevetti sui farmaci, le aziende sono entrate nel mercato e hanno conquistato clienti offrendo prezzi bassi.

Ma il campo dei clienti ha cominciato a restringersi circa 15 anni fa. Le società intermediarie si sono rese conto che potevano organizzare gli ospedali per esercitare il loro potere di acquisto di massa per ottenere prezzi ancora più bassi.

Tali intermediari, o GPO, addebitavano commissioni ai produttori di farmaci che potevano accedere a una vasta gamma di clienti. I GPO erano in competizione tra loro per accaparrarsi i clienti degli ospedali, attirandoli con i prezzi più bassi.

La competizione si irrigidì mentre i produttori di farmaci generici gareggiavano per ogni grosso affare, uscendo vittoriosi se arrivavano con il prezzo più basso. «Avevano un approccio in cui il vincitore prende tutto», ha detto il dottor Herzfeld.

I grandi affari arrivavano anche con termini contrattuali difficili. Uno ha consentito ai GPO di tornare dal produttore di farmaci generici giorni dopo un accordo con un ultimatum: abbassare ulteriormente il prezzo o perdere il contratto. Potrebbe succedere ripetutamente. «Non c’è molto spazio per errori», ha detto il dottor Herzfeld.

I dirigenti dei farmaci generici hanno affermato che i termini contrattuali comuni li hanno dissuasi dal dare una mano in caso di carenza. Se non riescono a fornire i farmaci promessi, rischiano pesanti multe. Tuttavia, se producono più farmaci di quelli acquistati dagli ospedali, si ritrovano con un buco nel loro bilancio.

Queste clausole contrattuali di routine “penalizzano o puniscono realmente” i produttori di farmaci generici, ha affermato David Gaugh dell’Association for Accessible Medicines, che rappresenta l’industria dei farmaci generici.

Todd Ebert, presidente della Healthcare Supply Chain Association, che rappresenta i GPO, ha contestato queste opinioni, sostenendo che alcuni produttori di farmaci generici offrivano prezzi “predatori” molto bassi per costringere i concorrenti a uscire dal mercato.

Senza conoscere il costo di produzione dei farmaci, le aziende non possono essere certe se il prezzo sia un affare o una tattica per ostacolare la concorrenza, ha affermato. Vizient, un importante acquirente del gruppo, ha riferito il suo commento al signor Ebert.

Jessica Daley, vicepresidente della supply chain presso Premier, una delle principali società di acquisto di farmaci, ha affermato che l’azienda si è impegnata a promuovere mercati sani e desiderava “prezzi ragionevoli che supportino la resilienza dell’offerta e proteggano la cura dei pazienti”.

A parte i termini dei gruppi di acquirenti, i produttori di farmaci generici sottolineano anche altri costi che devono affrontare, compresi i lunghi elenchi di tariffe che pagano alle aziende che spediscono i farmaci dalle fabbriche farmaceutiche agli ospedali.

L’attuale carenza di farmaci ha messo in luce le pressioni sul mercato dei generici, e la scarsità di trattamenti contro il cancro ha puntato i riflettori sulla crescita travagliata di Intas Pharmaceuticals in India. Ha prodotto due terapie chemio che la signora Scanlan avrebbe dovuto ricevere presto.

Secondo la Farmacopea statunitense, la sua quota di mercato per uno dei farmaci, il metotrexato, utilizzato anche nei tumori pediatrici e nell’artrite reumatoide, è cresciuta al 35% lo scorso anno rispetto al 7% circa del 2018. I dati mostrano che anche il prezzo per dose è sceso, da circa 25 dollari nel 2018 a 20 dollari nel 2022.

In quegli anni diminuirono anche i prezzi del carboplatino e del cisplatino, che crollarono a 15 dollari a dose. La quota di mercato di Intas è cresciuta, in particolare per il cisplatino, al 62% dell’offerta statunitense nel 2022 dal 24% nel 2018.

La dottoressa Julie Gralow, direttore medico della American Society of Clinical Oncology, ha scoperto segni di accumulo di scorte in alcuni sistemi sanitari già a febbraio, quando la FDA annunciò per la prima volta la carenza, mentre gli scaffali erano vuoti in altri centri sanitari.

«La chiamiamo una cattiva distribuzione basata su chi ha accesso, chi può permettersi di creare una piccola scorta nel proprio sito», ha detto il dottor Gralow.

A maggio il suo gruppo e altri si sono affidati a principi consolidati di bioetica per aiutare i centri oncologici a decidere quali pazienti dovrebbero ricevere trattamenti scarsi, favorendo i pazienti con una possibilità di cura rispetto a quelli che evitano la morte. Il dottor Gralow ha detto che i ricercatori stanno iniziando a studiare se la carenza di chemio stia influenzando la sopravvivenza dei pazienti. I risultati potrebbero richiedere anni.

L’impatto emotivo è variato ampiamente. Alcune persone malate di cancro erano troppo concentrate nel pagare l’affitto o nel nutrire una famiglia per lottare per i farmaci di cui avevano disperatamente bisogno, ha affermato Danielle Saff, un’assistente sociale di CancerCare, un’organizzazione no-profit che sostiene i pazienti.

Altri, come Lucia Buttaro, 60 anni, professoressa alla Fordham University, erano furiosi. Non le è stato somministrato il carboplatino prescritto per una recidiva di cancro alle ovaie a maggio o giugno, anche se il cancro si stava diffondendo nei suoi polmoni.

«Secondo me, non possiamo qualificarci come nazione del primo mondo se non puoi ottenere ciò di cui hai bisogno», ha detto.

Nel caso della signora Scanlan in Florida, poiché il suo cancro era raro, invasivo e progrediva rapidamente, non è chiaro se le carenze abbiano avuto un ruolo.

Tuttavia, gli esperti di cancro hanno espresso preoccupazione per il fatto che non avesse ricevuto regimi di cocktail chemioterapici standard prima della sua amputazione a settembre.

Il mancato utilizzo delle tre chemioterapie generiche “miracolo moderno” per i pazienti affetti da osteosarcoma “è un vero problema”, ha affermato il dottor Lee Cranmer, un esperto di sarcomi al Fred Hutch Cancer Center di Seattle, che non era coinvolto nel trattamento della signora Scanlan.

Da allora ha ricevuto radiazioni. Il mese scorso, ha appreso che il cancro già nella costola e nella colonna vertebrale non si era diffuso ulteriormente. Sebbene il suo nuovo team di assistenza al Moffitt Cancer Center di Tampa abbia recentemente raccomandato cure palliative, ha detto di sentirsi sconfitta e terrorizzata.

Le carenze hanno avuto un impatto negativo, ha detto, aggiungendo: “Non posso fare a meno di pensare a cosa succederebbe se accadesse qualcosa di diverso fin dall’inizio”.

Ellen Gabler ha contribuito al reporting.